ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH NYERI PADA TN. N DENGAN SISTEM MUSKULOSKELETAL DI RUANG BAROKAH RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
Disusun oleh:
PROGRAM PROFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG
JL. YOS SUDARSO 461 Telp.0287-472433 Fax 0287-473750
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. N DENGAN FRAKTUR FEMUR DEKTRA
DI RUANG BAROKAH RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
2011
Dengan mengucapkan Bismillahirrohmanirrohim
Askep ini telah diterima dan disyahkan pada
Hari, tanggal :
Tempat :
Mengetahui,
Clinical Instruktur Pembimbing Akademik
( ) ( )
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI DAN FISIOLOGI
§ Sistem muskuloskeletal meliputi tulang, sendi, otot dan jaringan konektif yang berhubungan (kartilago, tendon dan ligamen).
SISTEM RANGKA
§ Dipelihara oleh “Sistem Haversian” yaitu sistem yang berupa rongga yang di tengahnya terdapat pembuluh darah.
§ Terjadi proses pembentukan jaringan tulang baru dan reabsorpsi jaringan tulang yang telah rusak.
FUNGSI TULANG
1. Menyokong memberikan bentuk
2. Melindungi organ vital.
3. Membantu pergerakan.
4. Memproduksi sel darah merah pada sumsum.
5. Penyimpanan garam mineral.
PEMBAGIAN TULANG
1. Tulang axial ( tulang pada kepala dan badan)
Seperti : tl. tengkorak, tl. vertebrae, tl. rusuk dan sternum.
2. Tulang appendicular (tulang tangan dan kaki)
Seperti : extremitas atas (scapula, klavikula, humerus, ulna, radius, telapak tangan), extremitas bawah (pelvis, femur, patela, tibia, fibula, telapak kaki)
HISTOLOGI TULANG
§ Ada 2 tipe tulang : a. Kompaktum → kuat, tebal, padat.
b. Kankellous → lebih kopong, renggang
§ Di antara lapisan tersebut terdapat ruang kecil → “lacuna”
§ Cairan yang mengisi “Osteocyte”
§ Osteocyte adalah sel pembentuk tulang.
§ Osteoblast (sel pembentuk) dan osteoclast (reabsorbsi tulang).
§ Suplai darah pada tulang didapat dari arteriole sepanjang kanal Haversin.
§ Tulang juga dipersyarafi oleh syaraf-syaraf.
KLASIFIKASI TULANG BERDASARKAN BENTUKNYA
1. Tulang panjang (tl. humerus, radius), mengandung epifisis, kartilago artikular, diafisis, periosteum dan rongga medular.
Epifisis : Terletak di pangkal tulang panjang. Pada bagian ini otot berhubungan dengan tulang dan membuat sendi menjadi stabil.
Kartilage artikular : Membungkus pangkal tulang panjang dan membuat permukaan tulang panjang menjadi halus.
Diafisis : Bagian tulang panjang yang utama memberikan struktural pada tubuh.
Metafisis : Bagian tulang yang mengembang di antara epifisis dan diafisis.
Periosteum : Jaringan konektif fibrosa yang membungkus tulang.
R. medular : Terletak di tengah-tengah diafisis.
2. Tulang pendek seperti karpal, tarsal
3. Tulang pipih, melindungi organ tubuh dan sebagai tempat melekatnya otot.
4. Tulang sesamoid, bentuknya kecil, melingkar, berhubungan dengan sendi dan melindungi tendon, seperti patela.
SISTEM ARTIKULAR
§ Artikulasi/persendian : hubungan antara dua tulang atau lebih.
§ Namun tidak semua persendian dapat melakukan pergerakan :
1) Synarthrosis :
- Sendi yang tidak dapat melakukan pergerakan sama sekali
2) Amphiarthrosis :
- Sendi dengan pergerakan sedikit/terbatas, seperti tl. simphisis pubis
3) Diarthrosis ( Sendi Sinovial )
- Sendi dapat bergerak bebas.
- Sendi ini mengandung :
a. Rongga artikular (ruang dengan membran sinovial, memproduksi cairan sinovial untuk melicinkan sendi)
b. Ligamen
c. Kartilago
- Sendi ini dapat melakukan gerakan :
a. Protraksi (gerakan bagian tubuh ke arah depan/maju seperti pergerakan mandibula)
b. Fleksi/ekstensi dll.
SISTEM MUSKULAR
§ 40-50 % BB manusia.
§ Pergerakan terjadi karena adanya kontraksi.
§ Tipe-tipe otot :
1) Otot jantung
2) Otot polos
3) Otot lurik atau rangka.
KARTILAGE
§ Kartilage adalah jaringan konektif yang tebal yang dapat menahan tekanan.
§ Kartilage umum terdapat pada tulang embrio
§ Umumnya kartilage ini berubah secara bertahap menjadi tulang dengan proses ossifikasi tetapi beberapa kartilage tidak berubah setelah dewasa..
LIGAMEN DAN TENDON
§ Ligamen dan tendon tersusun dari jaringan konektif fibrosa yang tebal, mengandung serabut kolagen dalam jumlah yang sangat besar. Tendon menghubungkan otot ke tulang.
§ Tendon merupakan perpanjangan dari pembungkus otot yang berhubungan langsung dengan periosteum.
§ Ligamen menghubungkan tulang dan sendi dan memberikan kestabilan pada saat pergerakan.
FRAKTUR
DEFINISI :
§ Hilangnya kesinambungan substansi tulang dengan atau tanpa pergeseran fragmen-fragmen fraktur.
§ Terputusnya hubungan/kontinuitas jaringan tulang.
SEBAB :
a. Trauma :
· Langsung (kecelakaan lalulintas)
· Tidak langsung (jatuh dari ketinggian dengan posisi berdiri/duduk sehingga terjadi fraktur tulang belakang )
b. Patologis : Metastase dari tulang
c. Degenerasi
d. Spontan : Terjadi tarikan otot yang sangat kuat.
JENIS FRAKTUR
a. Menurut jumlah garis fraktur :
· Simple fraktur (terdapat satu garis fraktur)
· Multiple fraktur (terdapat lebih dari satu garis fraktur)
· Comminutive fraktur (banyak garis fraktur/fragmen kecil yang lepas)
b. Menurut luas garis fraktur :
· Fraktur inkomplit (tulang tidak terpotong secara langsung)
· Fraktur komplit (tulang terpotong secara total)
· Hair line fraktur (garis fraktur hampir tidak tampak sehingga tidak ada perubahan bentuk tulang)
c. Menurut bentuk fragmen :
· Fraktur transversal (bentuk fragmen melintang)
· Fraktur obligue (bentuk fragmen miring)
· Fraktur spiral (bentuk fragmen melingkar)
d. Menurut hubungan antara fragmen dengan dunia luar :
· Fraktur terbuka (fragmen tulang menembus kulit), terbagi 3 :
I. Pecahan tulang menembus kulit, kerusakan jaringan sedikit, kontaminasi ringan, luka <1 cm.
II. Kerusakan jaringan sedang, resiko infeksi lebih besar, luka >1 cm.
III. Luka besar sampai ± 8 cm, kehancuran otot, kerusakan neurovaskuler, kontaminasi besar.
· Fraktur tertutup (fragmen tulang tidak berhubungan dengan dunia luar)
TANDA KLASIK FRAKTUR
- Nyeri
- Deformitas
- Krepitasi
- Bengkak
- Peningkatan temperatur lokal
- Pergerakan abnormal
- Ecchymosis
- Kehilangan fungsi
- Kemungkinan lain.
PATOFISIOLOGI
Fraktur
↓
Periosteum, pembuluh darah di kortek
dan jaringan sekitarnya rusak
↓
· Perdarahan
· Kerusakan jaringan di ujung tulang
↓
Terbentuk hematom di canal medula
↓
Jaringan mengalami nekrosis
↓
Nekrosis merangsang terjadinya peradangan, ditandai :
1. Vasodilatasi
2. Pengeluaran plasma
3. Infiltrasi sel darah putih
TAHAP PENYEMBUHAN TULANG
1. Haematom :
§ Dalam 24 jam mulai pembekuan darah dan haematom
§ Setelah 24 jam suplay darah ke ujung fraktur meningkat
§ Haematom ini mengelilingi fraktur dan tidak diabsorbsi selama penyembuhan tapi berubah dan berkembang menjadi granulasi.
2. Proliferasi sel :
§ Sel-sel dari lapisan dalam periosteum berproliferasi pada sekitar fraktur
§ Sel ini menjadi prekusor dari osteoblast, osteogenesis berlangsung terus, lapisan fibrosa periosteum melebihi tulang.
§ Beberapa hari di periosteum meningkat dengan fase granulasi membentuk collar di ujung fraktur.
3. Pembentukan callus :
§ Dalam 6-10 hari setelah fraktur, jaringan granulasi berubah dan terbentuk callus.
§ Terbentuk kartilago dan matrik tulang berasal dari pembentukan callus.
§ Callus menganyam massa tulang dan kartilago sehingga diameter tulang melebihi normal.
§ Hal ini melindungi fragmen tulang tapi tidak memberikan kekuatan, sementara itu terus meluas melebihi garis fraktur.
4. Ossification
§ Callus yang menetap menjadi tulang kaku karena adanya penumpukan garam kalsium dan bersatu di ujung tulang.
§ Proses ossifikasi dimulai dari callus bagian luar, kemudian bagian dalam dan berakhir pada bagian tengah
§ Proses ini terjadi selama 3-10 minggu.
5. Consolidasi dan Remodelling
§ Terbentuk tulang yang berasal dari callus dibentuk dari aktivitas osteoblast dan osteoklast.
KOMPLIKASI
1. Umum :
§ Shock
§ Kerusakan organ
§ Kerusakan saraf
§ Emboli lemak
2. D i n i :
§ Cedera arteri
§ Cedera kulit dan jaringan
§ Cedera partement syndrom.
3. Lanjut :
§ Stffnes (kaku sendi)
§ Degenerasi sendi
§ Penyembuhan tulang terganggu :
o Mal union
o Non union
o Delayed union
o Cross union
TATA LAKSANA
1. Reduksi untuk memperbaiki kesegarisan tulang (menarik).
2. Immobilisasi untuk mempertahankan posisi reduksi, memfasilitasi union :
§ Eksternal → gips, traksi
§ Internal → nail dan plate
3. Rehabilitasi, mengembalikan ke fungsi semula.
ASUHAN KEPERAWATAN
1. Riwayat perjalanan penyakit.
2. Riwayat pengobatan sebelumnya.
3. Pertolongan pertama yang dilakukan
4. Pemeriksaan fisik :
§ Identifikasi fraktur
§ Inspeksi
§ Palpasi (bengkak, krepitasi, nadi, dingin)
§ Observasi spasme otot.
5. Pemeriksaan diagnostik :
§ Laboratorium (HCt, Hb, Leukosit, LED)
§ RÖ
§ CT-Scan
6. Obat-obatan : golongan antibiotika gram (+) dan gram (-)
§ Penyakit yang dapat memperberat dan mempermudah terjadinya fraktur :
a. Osteomyelitis acut
b. Osteomyelitis kronik
c. Osteomalacia
d. Osteoporosis
e. Gout
f. Rhematoid arthritis
PENGKAJIAN SISTEM MUSKULOSKELETAL
DATA SUBYEKTIF
§ Data biografi
§ Adanya nyeri, kekakuan, kram, sakit pinggang, kemerahan, pembengkakan, deformitas, ROM, gangguan sensasi.
§ Cara PQRST :
o Provikatif (penyebab)
o Quality (bagaimana rasanya, kelihatannya)
o Region/radiation (dimana dan apakah menyebar)
o Severity (apakah mengganggu aktivitas sehari-hari)
o Timing (kapan mulainya)
§ Pengkajian pada sistem lain
o Riwayat sistem muskuloskeletal, tanyakan juga tentang riwayat kesehatan masa lalu.
o Riwayat dirawat di RS
o Riwayat keluarga, diet.
o Aktivitas sehari-hari, jenis pekerjaan, jenis alas kaki yang digunakan
o Permasalahan dapat saja baru diketahui setelah klien ganti baju, membuka kran dll.
DATA OBYEKTIF
§ Inspeksi dan palpasi ROM dan kekuatan otot
§ Bandingakan dengan sisi lainnya.
§ Pengukuran kekuatan otot (0-5)
§ Duduk, berdiri dan berjalan kecuali ada kontra indikasi.
§ Kyposis, scoliosis, lordosis.
PROSEDUR DIAGNOSTIK
- X-ray dan radiography
- Arthrogram (mendiagnosa trauma pada kapsul di persendian atau ligamen). Anestesi lokal sebelum dimasukkan cairan kontras/udara ke daerah yang akan diperiksa.
- Lamnograph (untuk mengetahui lokasi yang mengalami destruksi atau mengevaluasi bone graf).
- Scanograph (mengetahui panjang dari tulang panjang, sering dilakukan pada anak-anak sebelum operasi epifisis).
- Bone scanning (cairan radioisotop dimasukkan melalui vena, sering dilakukan pada tumor ganas, osteomyelitis dan fraktur).
- MRI
- Arthroscopy (tindakan peneropongan di daerah sendi)
- Arthrocentesis (metode pengambilan cairan sinovial)
MASALAH-MASALAH YANG UMUM TERJADI
- Gangguan dalam melakukan ambulasi.
· Berdampak luas pada aspek psikososial klien.
· Klien membutuhkan imobilisasi → menyebabkan spasme otot dan kekakuan sendi
· Perlu dilakukan ROM untuk menguragi komplikasi :
- Kaki (fleksi, inverse, eversi, rotasi)
- Pinggul (abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi, rotasi)
- Lutut (ekstensi)
- Jari-jari kaki (ektensi, fleksi)
- Nyeri; tindakan keperawatan :
· Merubah posisi pasien
· Kompres hangat, dingin
· Pemijatan
· Menguragi penekanan dan support social
· Apabila nyeri di sendi, perlu dikaji :
- Kejadian sebelum terjadinya nyeri
- Derajat nyeri pada saat nyeri pertama timbul
- Penyebaran nyeri
- Lamanya nyeri
- Intensitas nyeri, apakah menyertai pergerakan
- Sumber nyeri
- Hal-hal yang dapat mengurangi nyeri.
- Spasme otot
· Spasme otot (kram/kontraksi otot involunter)
· Spasme otot dapat disebabkan iskemi jaringan dan hipoksia.
· Tindakan keperawatan :
a. Rubah posisi
b. Letakkan guling kecil di bawah pergelangan kaki dan lutut
c. Berikan ruangan yang cukup hangat
d. Hindari pemberian obat sedasi berat → dapat menurunkan aktivitas pergerakan selama tidur
e. Beri latihan aktif dan pasif sesuai program
INTERVENSI
1. Istirahat
· Istirahat adalah intervensi utama
· Membantu proses penyembuhan dan meminimalkan inflamasi, pembengkakan dan nyeri.
· Pemasangan bidai/gips.
2. Kompres hangat
· Rendam air hangat/kantung karet hangat
· Diikuti dengan latihan pergerakan/pemijatan
· Dampak fisiologis dari kompres hangat adalah :
o Perlunakan jaringan fibrosa
o Membuat relaks otot dan tubuh
o Menurunkan atau menghilangkan nyeri
o Meningkatkan suplai darah/melancarkan aliran darah.
3. Kompres dingin
· Metoda tidak langsung seperti cold pack
· Dampak fisiologis adalah vasokonstriksi dan penerunan metabolic
· Membantu mengontrol perdarahan dan pembengkakan karena trauma
· Nyeri dapat berkurang, dapat menurunkan aktivitas ujung saraf pada otot
· Harus hati-hati, dapat menyebabkan jaringan kulit nekrosis
· Tidak sampai > 30 menit.
BAB II
GANGGUAN RASA NYAMAN DAN AMAN ( NYERI)
A. Definisi
Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang actual atau potensial dan nyeri merupakan alasan utama orang mencari bantuan pelayanan kesehatan, sedangkan dalam keperawatan nyeri adalah apapun yang menyakitkan tubuh yang dikatakan individu yang mengalaminya, yang kapanpun individu mengatakannya. ( Smeltzer, S.C dan bare, B.G (2002))
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat dengan adanya kerusakan jaringan yang actual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakan(International Assosiation for the Study of Pain); awaitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan durasinya.
(Judith M. Wilkinson)
B. Klarifikasi Nyeri
1. Nyeri akut (Kurang dari 6 Bulan)
Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh terkena cidera, atau intervensi bedah dan memiliki awitan yan cepat, dengan intensitas bervariasi dari berat sampai ringan. Fungsi nyeri ini adalah sebagai pemberi peringatan akan adanya cidera atau penyakit yang akan datang. Nyeri ini terkadang bisa hilang sendiri tanpa adanya intervensi medis, setelah keadaan pulih pada area yang rusak. Apabila nyeri akut ini muncul, biasanya tenaga kesehatan sangat agresif untuk segera menghilangkan nyeri. Nyeri akut secara serius mengancam proses penyembuhan klien, untuk itu harus menjadi prioritas perawatan. dengan anyeri akut yang tidak terkontrol.
2. Nyeri Kronik (Lebih dari 6 Bulan)
Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang suatu periode tertentu, berlangsung lama, intensitas bervariasi, dan biasanya berlangsung lebih dari enam bulan. Nyeri ini disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol, karena pengobatan kanker tersebut atau karena gangguan progresif lain. Nyeri ini bisa berlangsung terus sampai kematian. Pada nyeri kronik, tenaga kesehatan tidak seagresif pada nyeri akut. Klien yang mengalami nyeri kronik akan mengalami periode remisi (gejala hilang sebagian atau keseluruhan) dan eksaserbasi (keparahan meningkat). Nyeri ini biasanya tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya. Nyeri ini merupakan penyebab utama ketidakmampunan fisik dan psikologis. Sifat nyeri kronik yang tidak dapat diprediksi membuat klien menjadi frustasi dan seringkali mengarah pada depresi psikologis. Individu yang mengalami nyeri kronik akan timbul perasaan yan gtidak aman, karena ia tidak pernah tahu apa yang akan dirasakannya dari hari ke hari.
C. Fisiologi
Ada 3 (Tiga) komponen fisiologis nyeri:
1. Resepsi
Adalah proses perjalanan nyeri
2. Persepsi
Adalah kesadaran seseorang terhadap nyeri
3. Reaksi
Adalah respon fisiologis & perilaku setelah mempersepsikan nyeri
Faktor pengganggu resepsi nyeri:
1. Trauma
2. Obat-obatan
3. Pertumbuhan tumor
4. Gangguanmetabolik
Pathway Nyeri
Pathway Nyeri
Stimulus (mekanik, termal, kimia)
↓
Pengeluaran (Histamine, bradikinin, kalium)
↓ Nosiseptor
↓
Impuls Syaraf↓
Serabut Syaraf Perifer
| ↓ |
Kornu Dorsalis Medula Spinalis
↓
Neurotransmiter (Substansi P)
↓
Pusat Syaraf di Otak
| ↓ | |
Respon Reflek Protektif
D. Manifestasi klinik
a) Melapor nyeri secara verbal atau nonverbal
b) Menunjukan kerusakan
c) Posisi untuk mengurangi nyeri
d) Gerakan untuk melindungi
e) Tingkah laku berhati-hati
f) Muka topong
g) Gangguna tidur (Mata sayup tampak capai, sulit atau gerakan kacau)
h) Fokus pada diri sendiri
i) Focus menyempit(penurunan persepsi waktu, kerusakanproses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkunagan)
j) Tingah laku ditraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktivitas berulang)
k) Respon otonom (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi, dilatasi pupil)
l) Perubahan otonom dalam tonus otot ( dalam rentan lwmah ke kaku)
m) Tingkah laku ekspresiv (gelisah, merintih, menangis, waspada, nafas panjang, mengeluh)
n) Perubahan dalam nefsu makan
E. Fokus pengkajian
Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut:
1. Ekspresi klien terhadap nyeri
Perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian.
2. Klasifikasi pengalaman nyeri
Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. Apabila akut, maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik, maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten, persisten atau terbatas.
3. Karakteristik nyeri
- Onset dan durasi
Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan, seberapa sering nyeri kambuh, dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama.
- Lokasi
Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa, menetap atau terasa pada menyebar
- Keparahan
Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan. Untuk memperoleh data ini perawt bias menggunakan alat bantu, skala ukur. Klien ditunjukkan skala ukur, kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. Skala ukur bis berupa skala numeric, deskriptif, analog visual. Untuk anak-anak skala yan digunakan adalah skala oucher yang dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong & Baker. Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-10 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan dengan memilih gambar yang ada. Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri), kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat).
- Skala nyeri
a. Kualitas
Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan, biarkan klien mendiskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan kata-katanya sendiri. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien, bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan.
b. Pola nyeri
Perawat meminta klien untuk mendiskripsikan ativitas yang menyebabkan nyeri dan meminta lien untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri.
c. Cara mengatasi
Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri.
d. Tanda lain yang menyertai
Kaji adanya penyerta nyeri, seperti mual, muntah, konstipasi, gelisah, keinginan untuk miksi dll.
Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri.
4. Efek nyeri pada klien
Perawat harus mengkaji hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien:
a. Tanda dan gejala fisik
Kaji tanda-tanda fisiologis, karena adanya nyeri yang dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal tubuh.
b. Efek tingkah laku
Kaji respon verbal, gerakan tubuh, ekspresi wajah, dan interaksi sosial. Laporan verbal tentang nyeri merupakan bagian vital dari pengkajian, perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha memahami klien. Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang dirasakan, untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai perilaku klien yang mengindikasikan nyeri.
5. Status neurologis
Penting bagi perawat untuk mengkaji status neurologis klien, karena klien yang mengalami gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri. Tindakan preventif perlu dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera.
F. Fokus intervensi
Manajemen nyeri terdiri dari:
a. Farmakologis (kolaborasi)-------penggunaan analgetik
Mengganggu penerimaan/stimuli nyeri dan interpretasinya dengan menekan fungsi talamus & kortek serebri.
b. Non farmakologi (mandiri)
Sentuhan terapeutik
Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai keseimbangan energi antara tubuh dengan lingku;ngan luar. Orang sakit berarti ada ketidakseimbangan energi, dengan memberikan sentuhan pada klien, diharapkan ada transfer energi dari perawat ke klien.
Akupresur
Pemberian penekanan pada pusat-pusat nyeri
Guided imagery
Meminta klien berimajinasi membayangkan hal-hal yang menyenangkan, tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang tenang serta konsentrasi dari klien. Apabila klien mengalami kegelisahan, tindakan harus dihentikan. Tindakan ini dilakukan pada saat klien merasa nyaman dan tidak sedang nyeri akut.
Distraksi
Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai sedang. Distraksi visual (melihat TV atau pertandingan bola), distraksi audio (mendengar musik), distraksi sentuhan (massase, memegang mainan), distraksi intelektual (merangkai puzzle, main catur)
Anticipatory guidence
Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri. Contoh tindakan: sebelum klien menjalani prosedur pembedahan, perawat memberikan penjelasan/informasi pada klien tentang pembedahan, dengan begitu klien sudah punya gambaran dan akan lebih siap menghadapi nyeri.
Hipnotis
Membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.
Biofeedback
Terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi tentang respon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih kontrol volunter terhadap respon tersebut. Terapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan otot dan migren, dengan cara memasang elektroda pada pelipis.
Stimulasi kutaneus
Cara kerja dari sistem ini masih belum jelas, salah satu pemikiran adalah cara ini bisa melepaskan endorfin, sehingga bisa memblok stimulasi nyeri. Bisa dilakukan dengan massase, mandi air hangat, kompres dengan kantong es dan stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS/ transcutaneus electrical nerve stimulation). TENS merupakan stimulasi pada kulit dengan menggunakan arus listrik ringan yang dihantarkan melalui elektroda luar.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Linda Jual. (1995). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan (terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Doenges, et al. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan (terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume II (terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.
Soeparman. (1990). Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. FKUI. Jakarta.
TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
Waktu : 8 Oktober 2011
Tempat : Ruang Barokah.
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. N
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Pendidikan : SD
Alamat : Kedunggong Sadang
Tanggal MRS : 8 Oktober 2011
Diagnosa Medis : Fraktur Femur tertutup dektra
2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
a. Keluhan Utama
Nyeri di daerah kaki kanan
b. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan sakit karena jatuh dari sepeda motor, P: sakit bila bergerak berkurang bila istirahat, Q: seperti diremas-remas, R: femur dektra, S: skala 8, T: hilang timbul setiap 5 menit sekali,,TD 120/80 mmHg, N: 88 x/m, R: 24 x/m, S: 36,5 C, klien mengalami kecelakaan tapi tidak ada cidera kepala
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien belum pernah mengalami penyakit serupa
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun dan menular. Tidak ada yang mengalami penyakit DM, Hipertensi maupun jantung
3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum baik
2) Tanda-tanda vital
Suhu : 36,8 0C
Nadi : 88 x/menit. Kuat dan teratur
Tekanan darah : 120/80 mmHg.
Respirasi : 24 x/menit
3) Body Systems
(1) Pernafasan (B 1 : Breathing)
Frekuensi 24x/menit, Irama teratur, tidak terlihat gerakan cuping hidung, tidak terlihat Cyanosis, tidak terlihat keringat pada dahi
(2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
Nadi 88 x/menit kuat dan teratur, tekanan darah 120/80 mmHg, Suhu 36,8 0C, perfusi hangat. Cor S1 S2 tunggal reguler, ekstra sistole/murmur tidak ada
(3) Persyarafan (B 3 : Brain)
Tingkat kesadaran (GCS) Membuka mata : Spontan (4)
Verbal : Orientasi baik (5)
Motorik : Menurut perintah (6)
Compos Mentis : Pasien sadar baik
(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)
Jumlah urine 1200 cc/24 jam, warna urine kuning pekat,
Genital Hygiene cukup bersih.
(5) Perkemihan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
Peristaltik normal, tidak kembung, tidak terdapat obstipasi maupun diare, klien buang air besar 1 X/hari
(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus
Kesimpulan hasil foto femur dektra : tampak fraktur complete femur dektra
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : Bentuk kepala mesochepal, rambut hitam dan tidak mudah rontok, kulit kepala bersih.
2. Muka : Simetris, tidak tampak pucat
3. Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, penglihatan tidak ada gangguan
4. Telinga : Simetris, bentuk normal,tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
5. Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada nafas cuping hidung, tida terpasang alat bantu nafas
6. Mulut : Mukosa bibir kering dan bibir tidak sianosis
7. Gigi : Gigi tampak bersih dan tidak ada caries dentis
8. Lidah : Lidah tampak bersih
9. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, dan tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid
10. Dada : Inspeksi:simetris, tidak ada retraksi D/S,Palpasivokal fremitus D/S simetris,tidak ada nyeri tekan, auskultasi; suara paru vesikuler,tidak terdengar ronkhi pada paru kanan dan kiri
11. Abdomen : Inspeksi : tampak tidak ada asites,supel. Palpasi : hepar tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa feces. Auskultasi: peristaltik normal, bising usus hipoaktif 12 x/m. Perkusi : dulness
12. Genital : Terpasang 8 Oktober 2011 , urin warna kuning jernih kurang lebih 1500 cc/hr
13. Ekstremitas : Ektremitas kanan sulit digerakkan karena ada patah tulang dan terasa lemas terpasang infuse RL 20 tpm di tangan kanan, tidak ada odem, akral hangat, CRT 4 detik.
4. Pola aktivitas sehari-hari
(1) Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehatan
Klien jarang menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan, kecuali bila sangat terpaksa Klien terbiasa meminum jamu-jamuan dan obat-obat tradisional.
(2) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Klien dirumah biasa makan 3 X/hari dengan lauk yang cukup.Klien tidak alergi makanan tertentu. Saat ini klien selalu menghabiskan porsi makanan yang diberikan dan minum air putih sekitar 2 – 3 liter perhari.
(3) Pola Eliminasi
Klien buang air besar 1 X/hari.
Klien buang air kecil sering, Jumlah urine 1200 cc/24 jam, warna urine kuning pekat.
(4) Pola Aktivitas dan latihan
Klien biasanya bekerja diluar rumah, tapi saat ini klien hanya beristirahat di Rumah Sakit sambil menunggu rencana operasi.
(5) Pola tidur.dan Istirahat
Klien kurang tidur baik pada waktu siang maupun malam hari. Klien tampak terganggu dengan kondisi ruang perawatan yang ramai.
(6) Pola Kognitif dan Perseptual
Klien mampu melihat dan mendengar dengan baik, klien tidak mengalami disorientasi.
(7) Pola Persepsi Dan Konsep Diri
Klien mengalami cemas karena Kurangnya pengetahuan tentang pembatasan aktifitas, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan.
(8) Pola Hubungan dan Peran
Hubungan dengan keluarga, teman kerja maupun masyarakat di sekitar tempat tinggalnya biasa sangat baik dan akrab.
(9) Pola Reproduksi Seksual
Selama terpasang spalk Klien tidak dapat melakukan hubungan seksual seperti biasanya.
(10) Pola Penanggulangan Stress
Klien merasa sedikit stress menghadapi tindakan operasi. karena kurangnya pengetahuan tentang Type pembedahan dan Jenis anesthesi.
(11) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Terpasangnya skin traksi memerlukan adaptasi klien dalam menjalankan ibadahnya.
(12) Personal Higiene
Kebiasaan di rumah klien mandi 2 X/hari, gosok gigi 2 X/hari, dan cuci rambut 1 X/minggu.
(13) Ketergantungan
Klien tidak perokok, tidak minum-minuman yang mengandung alkohol.
Aspek Psikologis
Klien terkesan takut akan penyakitnya, merasa terasing dan sedikit stress menghadapi tindakan operasi.
Aspek Sosial/Interaksi
Hubungan dengan keluarga, teman kerja maupun masyarakat di sekitar tempat tinggalnya biasa sangat baik dan akrab.
Aspek Spiritual
Klien dan keluarganya sejak kecil memeluk agama islam, ajaran agama dijalankan setiap saat. Klien sangat aktif menjalankan ibadah sholat 5 waktu sehari dan aktif mengikuti kegiatan agama yang diselenggarakan oleh masjid di sekitar rumah tempat tinggalnya maupun oleh masyarakat setempat.
Saat ini klien merasa tergangguan pemenuhan kebutuhan spiritualnya
5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium tanggal 08 Oktober 2011
| No | Pemeriksaan | Hasil Normal |
| 1. | Hemoglobin | 14,4 gr/dl 14.0-18.0 |
| 2. | Leukosit | 9.89 10^3/ul 4.80-10.80 |
| 3. | Trombosit | 158 10^3/ul 150-450 |
| 4. | Hematokrit | 40.6 % 42.0-52.0 |
| 7. | Gula sewaktu | 96 mg/dl 70-105 |
| 8. | Urea | 27.0 mg/dl 15-39 |
| 9. | Creatinin | 0.9 mg/dl 0.9-1.3 |
| 10. | HbsAg | Negatif |
1. Therapy
| No | Jenis Obat | Aturan pakai | Cara pemberian | Dosis |
| 1. | Ampicilin 1 gr | 3x1 | Iv perbolus | 8 jam/1x |
| 2. | Ketorolac 1 amp (30 mg ) | 2x1 | Iv perbolus | 12 jam/1x |
| 3. | Kalk | 2x1 | oral | 12 jam/1x |
| 4.. | RL | | IV | 20 tpm/menit |
ANALISA DATA
| dATA | ETIOLOGI | MASALAH |
| S : Klien mengatakan P: sakit pada paha sebelah kanan pada saat digerakkan, Q: seperti diremas-remas, R: kaki kanan, S: skala 8, T: hilang timbul 5 menit sekali O : Bengkak pada lokasi fraktur Spasme otot Terlihat meringis kesakitan Ekspresi wajah tegang | geseran/pergerakan fragmen tulang | Gangguan rasa nyaman (nyeri) |
| O : Daerah perifer pucat/sianosis. Pengisian kapiler daerah yang trauma > 5 detik. Daerah perifer dingin. S: - | berkurangnya aliran darah akibat adanya trauma jaringan/tulang | Gangguan perfusi perifer |
| S : Klien mengatakan sedikit stress menghadapi tindakan operasi Klien mengatakan kurang tidur baik pada waktu siang maupun malam hari. Klien tampak terganggu tegang dan gelisah dengan kondisi ruang perawatan yang ramai O : Tensi 130/80 mmHg Nadi = 88 x/mt. | rencana pembedahan dan kehilangan status kesehatan. | Kecemasan |
| S : Klien menyatakan belum memahami tentang pembatasan aktifitas, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan. O : Klien bertanya-tanya tentang pembatasan aktifitas, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan. | kurangnya informasi yang akurat pada klien | Kurangnya pengetahuan tentang pembatasan aktifitas, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan. |
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Berdasarkan Prioritas
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan geseran/pergerakan fragmen tulang
2. Gangguan perfusi perifer berhubungan dengan berkurangnya aliran darah akibat adanya trauma jaringan
3. Kecemasan berhubungan dengan rencana pembedahan dan kehilangan status kesehatan
4. Kurangnya pengetahuan tentang pembatasan aktifitas, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan berhubungan dengan kurangnya informasi yang akurat
Tidak ada komentar:
Posting Komentar