ASKEP HD 2

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. W

DENGAN CKD YANG MENJALANI TERAPI HAEMODIALISA

 DI RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Disusun Oleh

Khanif Ashari

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

JL. YOS SUDARSO 461 Telp.0287-472433 Fax 0287-473750

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. W

Tanggal Pengkajian     : 18 Agustus 2011

Pengkaji                      : Khanif Ashari

Pengkajian

1.      IDENTITAS KLIEN

Nama                     : Ny .W  

Umur                     : 44 tahun

Jenis Kelamin        : Perempuan

Alamat                  : Kebumen

Agama                   : Islam

Suku                      : Jawa

Ruang                    : Haemodialisa

Diagnosa Medis    : CRF

      

2.      IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama                                 : Tn. S

Umur                                 : 45 tahun

Jenis Kelamin                    : Laki-laki

Alamat                              : Kebumen

Pekerjaan                           : Buruh

Hubungan dengan klien    : Suami

3.      KELUHAN UTAMA

Klien datang ke RS PKU Muhammadiyah Gombong untuk melakukan terapi rutin haemodialisa.

4.      RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien datang ke ruang haemodialisa dengan keluhan sesak nafas dan batuk,  klien rutin melakukan haemodialisa satu minggu dua kali dan telah dilakukan sejak 2 tahun yang lalu, BB 63 kg, TD 160/100mmHg, RR 15x/mnt, nadi 92x/mnt.

 RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan dahulu bekerja sebagai buruh tani dan klien sering mengkonsumsi suplemen minuman sehari bisa 2 botol, setelah klien merasakan keluhan pusing, mual, batuk lama disertai darah, sakit dipinggang klien memeriksakan ke PKU Kutowinangun tetapi tidak kunjung sembuh kemudian klien periksa lagi di PKU Gombong dan didiagnosa penyakit gagal ginjal dan diharuskan melakukan terapi haemodialisa. Klien sudah rutin melakukan terapi haemodialisa sejak 2 tahunyang lalu..

5.      RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan dari keluarganya tidak ada yang mengidap penyakit menurun dan menular.

6.      POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

·      Pola Oksigenasi

Sebelum HD: klien mengatakan mengalami batuk dan sesak nafas sudah sebulan lebih.

Saat dikaji: klien mengatakan batuk disertai secret berwarna putih dan gatal sekali ditenggorakan. Klien bernafas melalui hidung tanpa alat bantu pernafasan RR 15x/mnt, nadi 92x/ mnt.

·      Pola Nutrisi

Sebelum HD: klien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan makan sehari-hari.

Makan : 3x sehari, porsi 1/2 piring, komposisi : nasi, sayur, lauk

Minum : hanya 2 gelas per hari atau setelah makan (400 cc/hari), jenis : air putih.

Saat dikaji: klien minum air putih  ±50 cc

·      Pola Eliminasi

Sebelum HD: klien mengatakan BAB tidak mesti kadang2-3 hari sekali, BAB padat, kadang keras, kadang lunak, warna coklat kehitaman, dan BAK sedikit 2-3 x/hari (±250 cc/hari), urin kekuning-kuningan, bau urin khas.

Saat dikaji: klien mengatakan belum BAB dan BAK tadi pagi saat mandi ±100cc 

·      Pola Aktivitas

Sebelum HD: klien mengatakan sehari-hari aktivitasnya hanya dirumah istirahat.

Saat dikaji: klien mengatakan tidak dapat berdiri, klien hanya bisa tiduran karena terdapat alat haemodialisa ditangan dan femur sehingga aktivitasnya terbatas.

·      Pola Istirahat dan tidur

Sebelum HD: klien mengatakan tidur antara jam 9/10 malam, ±8 jam per hari. Klien mengatakan selalu tidur siang dan terganggu karena batuk

Saat dikaji: klien mengatakan tidak bisa tidur karena batuk terus, klien terlihat sering menguap.

·         Pola Berpakaian

Sebelum HDt: klien mengatakan klien dapat memilih, melepas, dan memakai pakaian sendiri tanpa bantuan orang lain. Klien juga mengatakan biasa merapikan dirinya secara mandiri.

Saat dikaji: klien dapat memilih pakaian, menggunakan dan melepas pakaian secara mandiri saat akan dilakukan dan setelah dilakukan terapi HD.

·         Pola Mempertahankan Temperatur Tubuh dan Sirkulasi

Sebelum HD: klien mengatakan menggunakan selimut atau jaket, pakaian lengan panjang dan celana panjang ketika merasa dingin.

Saat dikaji: klien mengatakan jika merasa dingin, klien menggunakan selimut yang disediakan oleh rumah sakit.

·      Pola Personal Hygiene

Sebelum HD: klien mengatakan mandi 2x sehari, membersihkan rambut, membersihkan gigi setiap mandi, menggunakan pakaian yang bersih, mencuci tangan saat akan makan dan jika tangan kotor.

Saat dikaji: klien menggunakan pakaian yang bersih.

·      Pola Perlindungan Diri

Sebelum HDt: klien mengatakan meminta bantuan saat mengangkat benda berat yang diluar kemampuan klien.

Saat dikaji: klien mengatakan klien mencari posisi yang nyaman saat akan dilakukan terapi

·      Pola Berkomunikasi

Sebelum HD: klien mengatakan bahwa klien dapat berkomunikasi dengan orang-orang di sekitarnya dengan lancar tanpa masalah.

Saat dikaji: klien dapat berkomunikasi dengan lancar, dapat menjawab dan merespon pertanyaan dan berbincang-bincang dengan pasien yang lain.

·      Pola Spiritual

Sebelum HD: klien mengatakan melaksanakan sholat 5 waktu dan berdoa.

Saat dikaji: klien mengatakan hanya bisa  berdoa dan melakukan sholat setelah terapi selesai.

·      Pola Belajar

Sebelum HD: klien mengatakan tahu tentang penyakitnya dari tenaga kesehatan yang ada di RS dan sekitar lingkungannya.

Saat dikaji: klien bertanya kepada perawat dan dokter tentang perkembangan penyakitnya.

·      Pola Rekreasi

Sebelum HD: klien mengatakan jarang bepergian hanya berkumpul dengan tetangga dan keluarganya saat waktu tenggang.

Saat dikaji: klien mengatakan hanya bisa menonton tv dan mengobrol dengan  pasien yang lain.

PEMERIKSAAN FISIK

KU                        : Baik, Compos mentis

vital sign    : TD     : 160/100 mmHg                    

RR    : 15 x/menit

N      : 87 x/menit                

S       : 36,0°C

BB    : 63 kg

Pemeriksaan Head To toe

·    Kepala   : mesocepal, rambut pendek, warna hitam, lurus, bersih.

·    Mata      : simetris, pupil isokor, konjungtiva anemis, tidak ada edema, pandangan tidak kabur, normal, lingkar agak gelap dibawah mata.

·    Hidung  : cukup bersih, tidak ada secret, penciuman normal, tidak ada polip.

·    Mulut     : Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada caries, tidak ada perdarahan pada gusi, suara normal

·    Telinga   : Simetris, tidak ada serumen, pendengaran normal

·    Leher     :

inspeksi         : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran  vena jugularis

Palpasi           : teraba nadi karotis, tidak teraba pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid

·    Dada      :

Inspeksi         : ekspansi dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan

Auskultasi     : tidak ada suara nafas tambahan, suara paru vesikuler

Palpasi           : tidak terdapat pembesaran jantung, terasa getaran saat berbicara

Perkusi          : terdengar suara pekak

·    Abdomen:

Inspeksi         : tidak terdapat luka, permukaan cembung, asites, lingkar perut 92 cm.

Palpasi           : tidak terdapat distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan Auskultasi : bising usus 8 x/menit

Perkusi          : tidak terdapat cairan

·    Ekstremitas atas : bentuk simetri, terpasang HD set di tangan kiri, tidak ada edema, pergerakan normal, tidak ada kekakuan otot, tidak ada kelemahan otot, CRT >4 dtk.

Ekstremitas bawah : bentuk simetris, pergerakkan kaki kanan normal, tidak ada kekakuan otot, tidak ada kelemahan otot., tidak terdapat edema pada telapak kaki.

·    Kulit      : warna sawo matang, cukup bersih, lembab, kulit teraba dingin

7.       PEMERIKSAAN PENUNJANG

Px Laboratorium :

·      HGB      : 5,9 g/dL                                            12-16 g/dl

8.      ANALISA DATA

No	Tanggal	Data Fokus	Problem	Etiologi
1.	18-8-2011 jam 10.10 WIB	Ds: - klien mengatakan sesak nafas - klien mengatakan batuk sejak 1 bulan yang lalu Do : -   RR 15x/mnt -   Nadi 92x/mnt -   CRT > 4dtk -   HB 5,9 g/dl -   Konjungtiva anemis	Ketidakefektifas jalan nafas	Pengumpulan secret
2	18-8-2011 jam 10.15 WIB	Ds:- klien mengatakan batuk sudah 1 bulan yang lalu. - tidur sering terganggu karena batuk - klien mengatakan sesak nafas. Do:- klien batuk dengan frekuensi sering - batuk disertai secret. - Sering menguap - lingkar mata agak gelap	Gangguan pola tidur	Ketidaknyamanan (Batuk)
3.	18-8-2011 jam 10.20 WIB	Ds :- klien minum hanya 2-3 gelas perhari (±500 cc) -.klien mengatakan BAK 2-3 x/hari (±250cc) Do :          -  TD: 160/100 mmHg RR: 15 x/menit N: 87 x/menit  BB: 63 kg.	Resiko ketidakseimbangan volume cairan	Penurunan fungsi ginjal

9.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Ketidakefektifan jalan nafas b.d pengumpulan secret

2.      Gangguan pola tidur b.d ketidaknyamanan (batuk)

3.      Resiko ketidakseimbangan volume cairan b.d penurunan fungsi ginjal

10.  INTERVENSI KEPERAWATAN

No	Waktu	Dx Kep	NOC	NIC
1.	18-8-2011 jam 10.20 WIB	Ketidakefektifan jalan nafas b.d pengumpulan secret	Setelah dilakukan tindakan selama 1x4jam, diharapkan klien akan menunjukkan pembersihan jalan yang efektif dengan indikator 1-5 (ekstrim,berat,sedang,ringan,tidak ada gangguan) Indikator Tujuan awal 1.mudah bernafas 2. tidak ada sianosis 3.Tidak ada dipsnea 4 5 4 3 5 3	1.    gunakan teknik komunikasi terapeutik 2.    kaji status pernafasan 3.    beri posisi yang nyaman 4.    jelaskan pada klien pentingnya perubahan warna secret 5.    ajarkan nafas dalam 6.    Berikan air minum hangat 7.    ajarkan batuk efektif 8.    kolaborasi : cek laboratorium
2.	18-8-2011 jam 10.20 WIB	Gangguan pola tidur b.d ketidaknyamanan (batuk)	Setelah dilakukan tidakan selama 1X15 menit, diharapkan pola tidur dapat teratasi dibuktikan dengan indikator 1-5 (ekstrem,berat,sedang,ringan,tidak ada gangguan) Indikator Tujuan awal 1.jam tidur tidak terganggu 2. terjaga pada waktu yang sesuai 3. perasaan segar setelah bangun tidur 4 4 5 3 3 4	1.    gunakan teknik komunikasi terapeutik 2.    kaji faktor penyebab 3.    berikan lingkungan yang tenang 4.    lakukan pijatan yang nyaman 5.    berikan posisi yang nyaman 6.    batasi tidur siang
3.	18-8-2011 jam 10.25	Resiko ketidakseimbangan volume cairan b.d penurunan fungsi ginjal	Setelah dilakukan tindakan selama 1x4jam, diharapkan klien akan menunjukkan keseimbangan cairan dalam ruang intrasel dan ekstrasel dalam tubuh dengan kriteria hasil : - Produksi urin 20-30 cc perjam	1.  gunakan teknik komunikasi terapeutik 2.  kaji status cairan 3.  observasi adanya edema 4.  jelaskan pada klien pentingnya pembatasan cairan. 5.  observasi turgor kulit. 6.  pantau terapi HD 7.  catat perubahan TD

11.   IMPLEMENTASI

No	Dx Kep	Hari/tgl	Implementasi	Respon	TTd
1	Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d penurunan filtrasi ginjal	18-8-2011 jam 10.10 WIB 10.15 10.17 10.20 10.25 12.30	1. menggunakan teknik komunikasi terapeutik. 2. mengobservasi suara tambahan 3. mengobservasi status pernafasan 4. mengajarkan tehnik nafas dalam dan batuk efektif 5. memberikan posisi yang nyaman 6. Menjelaskan pentingnya perubahan warna secret	1.   klien membalas salam 2.   suara tambahan tidak ada 3.   bernafas tanpa alat bantu pernafasan. 4.   klien mau melakukannya. 5.   Posisi semi flower 6.   klien lebih mengerti dan paham
2.	Gangguan pola tidur b.d ketidaknyamanan (batuk)	18-8-2011 jam 10.15 WIB 10.20 WIB	1.  mengkaji faktor penyebab 2.  memberikan lingkungan yang nyaman	1.    faktor penyebab batuk 2.    lingkungan nyaman dan tenang.
3.	Resiko ketidakseimbangan volume cairan b.d penurunan fungsi ginjal	18-8-2011 jam 10.30 WIB 10.32 10.35 10.40 12.30	1. mengobservasi adanya edema 2. mengobservasi turgor kulit 3. menghitung balance cairan. 4. mengobservasi terapi 5. memantau TD	1. edema tidak ada 2. turgor kulit baik 3. input-output ((100cc+100ccNacl-(100cc+20cc))=+200 4. terapi lancar 5. TD 170/90 mmHg

EVALUASI

No	Dx. Kep	Hari/tgl	Evaluasi
1	Ketidakefektifan jalan nafas b.d pengumpulan secret	18-8-11  jam 14.00 WIB	S : -  Klien mengatakan sesak berkurang tetapi masih batuk O : -  Klien masih batuk A : masalah teratasi sebagian  Indikator Tujuan awal Akhir 1.mudah bernafas 2. tidak ada sianosis 3.Tidak ada dipsnea 4 5 4 3 5 3 4 5 4 P : informasikan pada klien untuk melakukan batuk efektif
2.	Gangguan pola tidur b.d ketidaknyamanan (batuk)	18-8-11  jam 14.00 WIB	S : -  klien mengatakan klien mengatakan bisa tidur sebentar. O : -  klien tampak menguap dan sesekali menutup matanya A : masalah teratasi sebagian Indikator Tujuan awal Akhir 1.jam tidur tidak terganggu 2. terjaga pada waktu yang sesuai 3. perasaan segar setelah bangun tidur 4 4 5 3 3 4 3 3 4                                         P : anjurkan klien istirahat dan melakukan terapi pijat
3.	Resiko ketidakseimbangan volume cairan b.d penurunan fungsi ginjal	18-8-11  jam 10.30 WIB	S :- Klien mengatakan lebih nyaman setelah dilakukan terapi. O : -  Klien tampak lebih baik A : masalah teratasi       P : informasikan pada klien untuk banyak beristirahat dan jangan banyak aktivitas