ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. J
DENGAN CKD DI BANGSAL INAYAH RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
Disusun Oleh
SITI FATIMAH
A1.0700393
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
2010
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny J
Tanggal masuk RS : 24-10-2010
Dx medis : CRF
Tanggal Pengkajian : 30 Oktober 2010 pukul 10.30 WIB
Pengkaji : Siti Fatimah
No. RM : 186759
Ruang : Inayah
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. J
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Grenggeng, Rt 02/8 Karanganyar
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. S
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Grenggeng, Rt 02/8 Karanganyar
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan klien : Suami
3. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan merasa lemas
4. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien mengatakan badannya panas sudah 4 hari yang lalu, suhunya naik turun, klien sempat kejang dirumah dan mengalami penurunan kesadaran, sesak nafas, kemudian klien dibawa ke RS Muhammadiyah Gombong. Saat tiba di IGD klien tidak sadar dan mengalami sesak nafas dengan TD 150/100 mmHg. Kemudian dilakukan pemasangan infus RL 12 tpm. Saat pengkajian klien terpasang oksigen 2 L/mnt, klien tampak lemas dan hanya tiduran, konjungtiva anemis, klien hanya menghabiskan makan setengah porsi RS.
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan pernah dirawat di RS muhammadiyah Gombong tanggal 17-10-2010 karena penyakit ginjalnya, klien mempunyai riwayat penyakit ginjal kronis dan sudah melakukan terapi HD seminggu dua kali sejak satu minggu yang lalu yang lalu (2 kali terapi). Klien sebelum sakit mengatakan minum air sehari hanya 1-2 gelas per hari, klien sudah lama mengeluh nyeri pinggang tetapi tidak pernah memeriksakannya kebalai pengobatan, setelah klien merasa sangat nyeri, mual, muntah dan tidak nafsu makan klien memeriksakan ke PKU muhammadiyah Gombong dan didiagnosa gagal ginjal kronis dan harus dilakukan terapi HD.
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan dari keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti yang dialami klien. Keluarga juga tidak mempunyai penyakit turunan dan menular.
6. GENOGRAM
7. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
· Pola Oksigenasi
Sebelum sakit: klien mengatakan tidak pernah mengalami sesak nafas
Saat dikaji: klien mengatakan sesak nafas jika oksigen dibuka, terpasang kanul nasal 2 L/mnt . RR 18x /mnt
· Pola Nutrisi
Sebelum sakit: klien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan makan dan minum hanya 1-2 gelas per hari ( ± 400 cc/hari), jenis : air putih, teh
Makan : 3x sehari, porsi 1 piring, komposisi : nasi, sayur, lauk
Minum : Saat dikaji: klien mengatakan nafsu makannya berkurang sejak 5 hari yang lalu, klien hanya makan bubur halus setengah porsi sesuai menu dari RS 3x /hari, serta minum 2 gelas/ hari air putih dan teh ±400cc.
· Pola Eliminasi
Sebelum sakit: klien mengatakan BAB setiap hari sekali, BAB padat, kadang keras, kadang lunak, warna coklat kekuningan, dan BAK 2-3x/hari (±200 cc/hari), urin kuning, bau urin khas.
Saat dikaji: klien mengatakan belum BAB sejak 3 hari yang lalu dan BAK hanya ±200 cc/hari, warna kekuningan.
· Pola Aktivitas
Sebelum sakit: klien mengatakan sehari-hari aktivitasnya bekerja sebagai ibu rumah tangga yang kegiatan sehari-harinya membersihkan rumah. Klien melakukan aktivitasnya secara mandiri.
Saat dikaji: klien mengatakan tidak dapat berdiri lama dan melakukan aktivitas mandiri seperti biasanya. Klien mengatakan lemas ketika beraktivitas. Aktivitas klien dibantu oleh keluarga klien.
· Pola Istirahat dan tidur
Sebelum sakit: klien mengatakan tidur rutin antara jam9/10 malam, ±8 jam per hari. Klien mengatakan jarang tidur siang.
Saat dikaji: klien mengatakan merasa sulit tidur nyenyak karena tidak enak badan. Klien tidur sekitar 6-7 jam.
· Pola Berpakaian
Sebelum sakit: klien mengatakan klien dapat memilih, melepas, dan memakai pakaian sendiri tanpa bantuan orang lain. Klien juga mengatakan biasa merapikan dirinya secara mandiri.
Saat dikaji: klien dibantu keluarga dalam memilih pakaian, menggunakan dan melepas pakaian. Klien mengatakan masih bisa merapikan rambutnya sendiri.
· Pola Mempertahankan Temperatur Tubuh dan Sirkulasi
Sebelum sakit: klien mengatakan menggunakan selimutatau jaket, pakaian lengan panjang dan celana panjang ketika merasa dingin.
Saat dikaji: klien mengatakan jika merasa dingin, klien menggunakan selimut yang disediakan oleh rumah sakit. Suhu tubuh 36,2°c
· Pola Personal Hygiene
Sebelum sakit: klien mengatakan mandi 2x sehari, membersihkan rambut, membersihkan gigi setiap mandi dan sebelum tidur, menggunakan pakaian yang bersih, mencuci tangan saat akan makan dan jika tangan kotor.
Saat dikaji: klien mengatakan diseka oleh keluarga, klien menggunakan pakaian yang bersih.
· Pola Perlindungan Diri
Sebelum sakit: klien mengatakan selalu menggunakan alas kaki ketika bepergian. Klien mengatakan klien meminta bantuan saat mengangkat benda berat yang diluar kemampuan klien.
Saat dikaji: klien mengatakan klien meminta bantuan keluarga untuk menyingkirkan benda-benda berbahaya dari sekitar klien.
Pola Berkomunikasi
Sebelum sakit: klien mengatakan bahwa klien dapat berkomunikasi dengan orang-orang di sekitarnya dengan lancar tanpa masalah.
Saat dikaji: klien dapat berkomunikasi dengan lancar, dapat menjawab dan merespon pertanyaan.
· Pola Spiritual
Sebelum sakit: klien mengatakan melaksanakan sholat 5 waktu dan berdoa.
Saat dikaji: klien mengatakan masih bisa sholat tetapi di tempat tidur karena tidak kuat berdiri. Klien mengatakan bahwa klien berdoa semoga sakitnya dapat berkurang, klien mengatakan takut dan cemas kalau sakitnya bertambah parah.
· Pola Bekerja
Sebelum sakit: klien mengatakan sehari-hari klien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Saat dikaji; klien mengatakan tidak dapat melakukan pekerjaannya seperti biasa.
· Pola Belajar
Sebelum sakit: klien mengatakan sebelum sakit tidak pernah terpikirkan akan sakitnya dan tidak pernah menyangka akan mengalami sakit seperti ini sampai harus dirawat di rumah sakit.
Saat dikaji: klien bertanya kepada perawat dan dokter tentang apa yang sebenarnya sedang dialaminya dan sangat ingin tahu tentang penyakitnya.
· Pola Rekreasi
Sebelum sakit: klien mengatakan sering nonton tv dan pergi ke rumah tetangga untuk menghilangkan kejenuhan.
Saat dikaji: klien mengatakan hanya mengobrol dengan keluarga dan pengunjung untuk menghilangkan rasa cemas karena penyakitnya.
8. PEMERIKSAAN FISIK
KU : Baik, Compos mentis
vital sign : TD : 160/100 mmHg
RR : 18 x/menit
N : 87 x/menit
S : 36,2°C
Pemeriksaan Head To toe
· Kepala :
I : rambut pendek, warna hitam, lurus, tampak kumal, distribusi merata.
P: tidak rontok
· Mata :
I : simetris, pupil isokor, konjungtiva anemis, pandangan tidak kabur, normal.
P : tidak terdapat edema pretibial.
· Hidung :
I: cukup bersih, terdapat bekas secret, penciuman normal, tidak ada polip, terpasang kanul nasal
P: tidak ada nyeri tekan
· Mulut :
I: Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, tidak ada caries, tidak ada perdarahan pada gusi.
· Telinga :
I : Simetris, tidak ada serumen, pendengaran normal
· Leher :
I : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis
P : teraba nadi karotis, tidak teraba pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid
· Dada :
- Paru-paru:
I : ekspansi dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan.
P : tidak terdapat nyeri tekan
P : Terdengar bunyi resonan
A : terdengar suara ronkhi
- Jantung:
I : ekspansi dada simetri
P : tidak terdapat pembesaran jantung
P : Terdengar bunyi sonor
A : tidak ada pembesaran jantung
· Abdomen:
I : tidak terdapat luka, permukaan cembung, asites, LP 53 cm
P : tidak terdapat distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan
P : terdapat cairan
A : bising usus 10 x/menit
· Ekstremitas atas :
I : Bentuk simetri, terpasang infuse di ekstremitas dekstra, tidak ada edema, pergerakan normal, tidak ada kekakuan otot dan kelemahan otot, terdapat jejas di humerus sinistra.
P : kulit teraba hangat, reflek baik, CRT <4 dtk
Ekstremitas bawah :
I : Bentuk simetris, pergerakkan kaki normal, tidak ada kekakuan dan kelemahan otot, terdapat jejas di femoralis sinistra.
P : kulit terasa hangat, reflek baik
· Genetalia: jenis kalamin perempuan, terpasang DC
· Kulit : warna sawo matang, cukup bersih, kulit tampak kehitaman, kulit teraba hangat.
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Px Laboratorium darah rutin tanggal 29-10-2010
Hasil normal
· Leukosit : 10,83 4,80-10,80
· Hemoglobin : 5,2 11,0-16,0
· Trombosit : 127 150-450
· Eritrosit : 1,78 4,70-6,10
· Hematokrit : 15,5 42,0-52,0
· Urea : 138 15,0-39
· Craetinin : 11 0,6-1,1
10. TERAPI OBAT
Tanggal 29-10-2010
Oral : - Kolkatrial 3x1
- Natrium bicarbonat 2x1 (1 tablet 500 mg)
- Impopsa 3x2
Injeksi: - Ampicilin 3 X 1 gr
- Rantin 2 X 1 amp (2 ml)
- Lasik 2 X 1 amp ( 10 mg)
- Kalnek 3 X 1 amp (5 ml)
- Infus Ringer Laktat 12 tetes per menit
11. ANALISA DATA
| No | Tanggal | Data Fokus | Problem | Etiologi |
| 1. 2. | 29-10-2010 Pukul 10.40 WIB 29-10-2010 Pukul 11.45 WIB | DS: - klien mengatakan mengatakan badannya lemas. - klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas. DO : - klien hanya tiduran Terpasang nasal kanul 2L/mnt - HB 5,2 - konjungtiva anemis - aktivitas dan AKS dibantu keluarga DS: - klien mengatakan BAK hanya 200cc/hari - klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas - klien mengatakan minum hanya 3-4 gelas perhari. DO: - terpasang kanul nasal 2L/mnt - terdapat asites dg LP 53 cm - terdengar suara ronkhi - TD 160/ 100 - Hb 5,2 Ht 15,5 | Intoleransi aktivitas Kelebihan volume cairan | kelemahan Disfungsi ginjal |
\
12. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
2. Kelebihan volume cairan b.d disfungsi ginjal
13. INTERVENSI KEPERAWATAN
| No | Waktu | Dx Kep | NOC | NIC | ||||||||||||
| 1. 2. | 29-10- 2010 Pukul 10.50 WIB 29-10- 2010 Pukul 11.00 WIB | Intoleransi aktivitas b.d kelemahan Kelebihan volume cairan b.d disfungsi ginjal | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan klien akan menunjukkan penghematan energi dgn KH: Tingkat pengelolaan energi aktif untuk memulai dan memelihara aktivitas, dg indikator 1-5 (ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada)
Setelah dilakukan tidakan selama 2X24 jam, diharapkan kelebihan volume cairan dapat teratasi dengan KH: keseimbangan air dalam ruang intrasel dan ekstrasel tubuh dibuktikan dengan indikator 1-5 (eksterim,berat,sedang,ringan,tidak ada gangguan)
| 1. gunakan teknik komunikasi terapeutik 2. kaji penyebab kelemahan 3. beri posisi yang nyaman 4. anjurkan klien latihan fisik 5. kaji TTV 6. motivasi klien untuk beraktivitas 1. kaji asupan nutrisi pantau input dan output cairan 2. pantau TTV 3. pantau lingkar abdomen secara teratur 4. pantau indikasi kelebihan volume cairan |
14. IMPLEMENTASI
| No | Dx Kep | Hari/tgl | Implementasi | Respon |
| 1 2. | 1 2 | Jumat,29-10-2010 jam 11.48 11.50 12.00 12.30 12.35 12.40 13.00 | 1. menggunakan teknik komunikasi terapeutik 2. Mengkaji penyebab kelemahan. 3. Memberikan posisi yang nyaman 4. Memberikan therapy sesuai advice dokter 5. membatasi aktivitas klien 6. Melakukan TTV 7. memberikan motivasi klien untuk latihan fisik 1. mengkaji asupan nutrisi pantau input dan output cairan 2. memantau lingkar abdomen secara teratur 3. memantau indikasi kelebihan volume cairan | 1. klien membalas salam 2. Hb rendah 3. klien nyaman dengan posisi semifowler. 4. obat masuk per oral dan injeksi masuk peroral. 5. klien mau membatasi aktivitasnya. 6. TD 160/100mmHg, N87x/mnt, RR 18. 7. klien mau mencoba. 1. klien menghabiskan makan porsi RS. (input-output)= (400+100+200(RL)-(200+20)=480 2. LP 53 cm 3. Terdapat asites |
1. EVALUASI
| No | Dx. Kep | Hari/tgl | Evaluasi | Ttd | ||||||||||||||||
| 1 | 1 | Jumat,29 -10-2010 14.00 Jumat,29 -10-2010 14.00 | S : klien mengatakan masih lemas O: konjungtiva anemis, kanul nasal terpasang A: masalah belum teratasi.
P: menganjurkan klien untuk banyak istirahat dan latihan fisik S : Klien mengatakan BAK 200cc/hari O : asites abdoment A : masalah belum teratasi 1-5 : ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada
P :- pantau kesembangan cairan | |
Gombong, Oktober 2010
| Pembimbing Lahan, ( ) | Praktekan, Siti Fatimah |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar